Coparticipação abusiva no tratamento do autismo: o que o plano de saúde pode (e não pode) cobrar

Toda família que recebe o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) descobre, em poucas semanas, a mesma realidade: o tratamento é multidisciplinar, intensivo e contínuo. Psicologia (especialmente ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e, em muitos casos, musicoterapia e equoterapia. Sessões semanais que se multiplicam, somam, e quando o plano de saúde aplica coparticipação por procedimento acabam transformando o tratamento essencial em dívida impagável.

Não é raro o boleto de coparticipação ultrapassar três, quatro vezes o valor da mensalidade. Em casos noticiados recentemente em Goiás, famílias chegaram a receber cobranças mensais superiores a R$ 1.100,00 em planos cuja mensalidade é de R$ 363,00. O resultado prático é cruel: inadimplência, ameaça de cancelamento do plano e interrupção do tratamento exatamente da criança que mais precisa de continuidade.

O que diz a lei

A coparticipação, em si, é lícita. Está prevista na Lei nº 9.656/1998. O ponto, porém, é que a Resolução CONSU nº 8/1998, em seu art. 2º, inciso VII, proíbe expressamente a cobrança que caracterize "financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços". A cobrança que inviabiliza o tratamento é, por definição legal, abusiva.

Some-se a isso o Tema 1.295/STJ, fixado pela 2ª Seção em 11.03.2026, que declarou abusiva qualquer limitação quantitativa de sessões para pacientes com TEA. Ora, se a lei garante sessões ilimitadas, faz pouco sentido permitir que a operadora, pela porta dos fundos da coparticipação, recrie o limite que a porta da frente proibiu.

O entendimento dos tribunais

A jurisprudência tem consolidado um parâmetro claro: a coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor de uma mensalidade do plano. Nesse sentido, decisão recente da Justiça de Goiânia limitou a coparticipação cobrada pela Unimed a uma mensalidade, em ação envolvendo criança com TEA. No mesmo sentido, o TJMT estabeleceu que a cobrança não pode exceder duas mensalidades. O STJ, no REsp 2.001.108/MT, já havia firmado dois balizadores: a coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano, e nenhum procedimento isolado pode ter coparticipação superior a 50% do valor contratado.

O que a família precisa entender é que a operadora não está exercendo um direito quando cobra coparticipação que esvazia o tratamento. Está descumprindo a norma regulatória, contrariando o entendimento dos tribunais e, ainda, explorando a vulnerabilidade econômica e emocional de quem está cuidando de uma criança autista. A pergunta correta não é "posso questionar?", mas "por que esperei tanto para questionar?".

Se este é o seu caso, procure orientação jurídica especializada em Direito da Saúde. Quanto antes, menos retroativos a acumular e mais terapias preservadas no fluxo necessário do tratamento.

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